Farmakovijilans faaliyetlerin izlenmesine esas teşkil edecek, advers etki bildirimi için gerekli bilgileri içeren bir formdur. Form 5 bölümden oluşmaktadır.

Formun ilk kısmında hastaya ait bilgiler yer almaktadır. Formun ikinci kısmında advers etki (ler)le ilgili bilgilerin rapor edilmesi beklenmektedir. Üçüncü kısımda ise kullanılan tıbbi ürünler ile ilgili ilacın veriliş yolu, günlük dozu, kullanım endikasyonu , ilaca başlama tarihi ve ilacın veriliş süresi vs gibi bilgiler alınmaktadır.

Formun dördüncü kısmında bildirim yapan kişiye ait bilgiler yer almaktadır. Formun son kısmında Ruhsat/İzin Sahibine Ait Bilgiler yer almaktadır. Bu bölümün yalnızca ruhsat/izin sahibi tarafından yapılan bildirimlerde doldurulması beklenmektedir. İlaç Güvenliliği Sorumlusu adı, soyadı, iletişim bilgileri vs içermektedir.
Advers etki bildirim formunu tamamını indirmek için tıklayınız.